El pasado 19 de diciembre, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU (DHHS) actualizó sus recomendaciones sobre el uso de fármacos antirretrovirales durante el embarazo, las intervenciones para reducir la transmisión perinatal del VIH y las guías para el uso de antirretrovirales en la infección pediátrica por VIH. Para revisar estas recomendaciones, los paneles de expertos evaluaron todos los nuevos datos y publicaciones aparecidos desde la última actualización. Los mismos cambios se aplicaron a ambos conjuntos de guías.
Las guías reconocen que algunas personas que dan a luz son transgénero o de género diverso y pueden preferir el término “alimentación con el pecho” en lugar de “lactancia materna”. No deja de ser llamativo, ya que las guías del DHHS sobre el VIH parecen haber logrado salvarse de la purga derivada de la eliminación del lenguaje relacionado con el género tras la orden ejecutiva del 20 de enero del presidente Donald Trump sobre la “ideología de género”.
Las guías revisadas reconocen que las personas que reciben un tratamiento antirretroviral efectivo y logran alcanzar la supresión virológica tienen un riesgo muy bajo de transmitir el VIH durante el embarazo, el parto o la lactancia, de forma análoga a lo que ocurre con la transmisión sexual. Así, consideran que el umbral de carga viral para reducir la transmisión perinatal del VIH es de aproximadamente 50 copias/mL.
A la luz de la evidencia científica que sustenta el mensaje de indetectable es igual a intransmisible (I=I) (véase La Noticia del Día 23/07/2020), las mujeres con el VIH en EE UU y otros países de ingresos altos han contado con una mayor autonomía en la toma de decisiones sobre la alimentación infantil. Cabe tener en cuenta que la lactancia materna permite, en líneas generales, una mejor nutrición, mejoras en la salud infantil y un menor coste, además de favorecer la reducción del estigma y fortalecer el vínculo entre madre e hijo.
Las versiones anteriores de las guías del DHHS no recomendaban a las madres con el VIH la lactancia materna si tenían acceso seguro a leche de fórmula y agua potable. Sin embargo, la actualización de enero de 2023 recomienda por primera vez facilitar “asesoramiento basado en la evidencia y centrado en la paciente para apoyar la toma de decisiones compartida sobre la alimentación infantil”. Mantener la supresión virológica durante el embarazo y el período posparto reduce el riesgo de transmisión del VIH a través de la lactancia materna hasta niveles extremadamente bajos (véase La Noticia del Día 05/02/2021). Las guías establecen que las personas con el VIH que estén en terapia antirretroviral con carga viral indetectable de forma sostenida y que elijan la lactancia meterna deben ser apoyadas en esta decisión, del mismo modo que aquellas que opten por la alimentación con fórmula.
La última revisión incluye una discusión sobre qué hacer si la carga viral se vuelve detectable durante la lactancia. Los paneles de expertos implicados en la revisión recomiendan suspender temporalmente o interrumpir por completo la lactancia y sustituirla por leche de fórmula o leche donada mientras se vuelve a analizar la carga viral, se evalúan las causas del rebote virológico y se refuerza la importancia de la adherencia al tratamiento.
Dependiendo del nivel y la persistencia de la viremia, las guías contemplan iniciar o modificar la profilaxis antirretroviral para el bebé, interrumpir permanentemente la lactancia y considerar la necesidad de pruebas adicionales del VIH para el lactante. La mayoría de los expertos recomiendan la interrupción definitiva de la lactancia si la carga viral supera las 200 copias/mL. Si la carga viral de la madre vuelve a ser indetectable en pruebas posteriores, se puede tomar una decisión junto a los profesionales sanitarios sobre si es seguro reanudar la lactancia.
En la sección sobre diagnóstico de la infección por el VIH en lactantes y niños, los autores recomiendan realizar pruebas diagnósticas de ARN en el momento del nacimiento. Estas pruebas deben, generalmente, realizarse a todos los bebés expuestos al VIH durante la gestación o en el momento del nacimiento. Sin embargo, no son consideradas necesarias por las presentes guías para bebés de bajo riesgo, es decir, aquellos nacidos de una persona con carga viral inferior a 50 copias/mL desde la semana 20 de embarazo hasta el parto. No obstante, las guías establecen el uso de dicha prueba al nacer en bebés de bajo riesgo si la madre planea realizar lactancia materna o hay preocupación sobre una posible pérdida del seguimiento médico de la paciente.
La sección sobre uso de antirretrovirales en lactantes con el VIH o con exposición intrauterina, intraparto o por lactancia materna ha sido ampliamente revisada. Los autores han agregado una nueva tabla sobre la evaluación del riesgo de transmisión según los niveles de ARN del VIH y el período antenatal, que resume el riesgo de transmisión del VIH en tres periodos: menos de 20 semanas de gestación, entre las 20 semanas de gestación y las cuatro semanas previas al parto y dentro de las cuatro semanas previas al parto.
Dado que no existen datos sólidos para definir umbrales de riesgo exactos, se seleccionaron puntos temporales que equilibran los datos disponibles con las implicaciones clínicas para la profilaxis antirretroviral y el tratamiento profiláctico en bebés expuestos.
Los autores recomiendan que los bebés con alto riesgo de adquirir el VIH en el útero o durante el parto —definido como aquellos nacidos de una madre con carga viral de 50 copias/mL o superior durante las cuatro semanas previas al parto— reciban un régimen antirretroviral de tres fármacos desde el nacimiento y durante un período de dos a seis semanas. Si el régimen de tres fármacos se interrumpe antes de las seis semanas, zidovudina (especialidad farmacéutica genérica [EFG], AZT, Retrovir®) debe continuarse en monoterapia hasta completar un total de seis semanas de profilaxis.
En bebés con bajo riesgo de adquisición del VIH en el útero y durante el parto —definido como aquellos nacidos de una persona embarazada con carga viral inferior a 50 desde la semana 20 de gestación hasta el parto— se recomienda AZT en monoterapia durante dos semanas. Para los lactantes que no cumplen con los criterios de alto o bajo riesgo, los regímenes y la duración del tratamiento antirretroviral deben, a juicio de las nuevas guías, decidirse caso por caso, tomando en cuenta el nivel y el momento de la viremia durante el embarazo.
La sección incluye recomendaciones actualizadas y contenido ampliado sobre la profilaxis antirretroviral en bebés lactantes de una madre con el VIH. Se considera que los bebés tienen bajo riesgo de adquirir el VIH si la madre está en terapia antirretroviral con supresión virológica (carga viral inferior a 50 copias/mL) durante, al menos, tres meses antes del parto, y tanto la madre como el profesional sanitario que la atiende confían en la adherencia al tratamiento durante la lactancia.
Algunos expertos no recomiendan el uso prolongado de profilaxis antirretroviral en lactantes de bajo riesgo, mientras que otros prefieren el uso extendido de nevirapina (EFG, Viramune®) o lamivudina (EFG, 3TC, Epivir®). Debido a esta falta de consenso, los paneles de las guías no establecieron una recomendación definitiva.
Por último, se han agregado recomendaciones en viñetas, una tabla y contenido adicional en esta sección para proporcionar orientación sobre la profilaxis antirretroviral en bebés cuando la madre experimenta un rebote virológico o es diagnosticada de infección por el VIH durante la lactancia.
La presente actualización aporta recomendaciones prácticas para las madres con el VIH y los profesionales sanitarios que las atienden, lo que facilita la toma de decisiones basadas en evidencias científicas actualizadas.
Fuente: POZ / Elaboración propia (gTt).
Referencia: Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Available at https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal.
La entrada Actualización de las guías estadounidenses sobre la prevención de la transmisión perinatal del VIH se publicó primero en gTt-VIH.