Un editorial publicado en The Lancet Infectious Diseases ha puesto sobre la mesa la controversia existente con relación a la toma oral de doxiciclina después de una relación sexual de alto riesgo como profilaxis postexposición a infecciones de transmisión sexual (ITS) bacterianas (estrategia conocida como doxyPEP, en su acrónimo en inglés).
Así, mientras que la estrategia consistente en tomar dos comprimidos de 100 miligramos dentro de las 72 horas posteriores a una relación sexual sin preservativo evidenció eficacia frente a las ITS bacterianas en los estudios DoxyPEP y DOXYVAC (véase La Noticia del Día 22/02/2023); diversas sociedades científicas españolas (véase La Noticia del Día de 03/04/2024) y autoridades sanitarias de otros países (véase La Noticia del Día de 30/04/2024), ven en la estrategia potenciales riesgos (como el aumento de las resistencias a antibióticos a nivel individual y poblacional), especialmente con su uso crónico y recomiendan, por tanto, el uso no sistemático de dicha estrategia.
En el editorial, los autores fijan el contexto actual en un momento en el que las tasas de ITS están aumentando debido –entre otros factores– a que los antibióticos se vuelven ineficaces por la creciente acumulación de resistencias y la disminución del uso de métodos efectivos de prevención, como los preservativos. Por lo tanto, hay una necesidad urgente de nuevas estrategias para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS.
La eficacia de doxyPEP para prevenir clamidia y sífilis ya ha sido probada en el estudio DoxyPEP en hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) y mujeres trans de EE UU y mucho antes en el estudio IPERGAY en GBHSH de Francia. Por otro lado, su capacidad para prevenir la gonorrea no obtuvo resultados consistentes (beneficio en DoxyPEP, sin beneficio en IPERGAY), lo que llevó a los investigadores de DOXYVAC a probar otra intervención, la vacuna meningocócica del grupo B (4CMenB), que estudios observacionales sugerían que podría tener eficacia preventiva frente a la gonorrea. Sin embargo, los hallazgos de eficacia de DoxyPEP en DOXYVAC fueron similares a los reportados en el ensayo DoxyPEP, con una eficacia prometedora contra la clamidia y la sífilis y una eficacia moderada pero estadísticamente significativa contra la gonorrea.
A partir de estos hallazgos, en octubre de 2022, el Departamento de Salud Pública de San Francisco fue el primer organismo en emitir recomendaciones sobre el uso de DoxyPEP para prevenir ITS bacterianas en hombres cis y mujeres trans. El Departamento de Salud Pública de California siguió su ejemplo en abril de 2023. Un estudio postimplementación en San Francisco respaldó estas recomendaciones y halló que, en noviembre de 2023, las infecciones mensuales por clamidia y sífilis entre GBHSH y mujeres trans se habían reducido a la mitad de lo esperado. Cabe destacar que dicho estudio no observó un descenso en la incidencia gonorrea.
A pesar de estos resultados, en su mayoría positivos, algunas autoridades han sido reacias a recomendar doxyPEP. Cabe tener en cuenta que el estudio dPEP de Kenia añadió controversia al no encontrar beneficios por el uso de doxyPEP frente a ninguna de las ITS probadas en mujeres cisgénero. Los autores atribuyeron este hallazgo a la adherencia subóptima a la intervención, pero los resultados inconclusos en el único ensayo de doxyPEP que incluyó a mujeres cisgénero, un grupo importante para la prevención de ITS bacterianas, lastraron la expansión de la estrategia preventiva.
Otros datos controvertidos fueron que la mayoría de los participantes en todos los ensayos realizados fuera de África eran blancos, que los ensayos no tenían suficiente potencia estadística para evaluar adecuadamente la eficacia por patógeno o la eficacia frente a ITS sintomáticas, información importante para establecer el potencial impacto de doxyPEP a nivel de salud pública.
Pero tal vez la mayor laguna de evidencia -y la que hace que doxyPEP sea una estrategia no unánimemente aceptada por las autoridades sanitarias y las sociedades científicas- es su potencial para el desarrollo de resistencias a antibióticos. Tanto DoxyPEP como DOXYVAC hallaron un aumento en la resistencia a las tetraciclinas entre las muestras positivas a gonorrea de los receptores de doxyPEP. Es poco probable que esto afecte al tratamiento de la gonorrea a nivel poblacional, que generalmente se basa en una clase diferente de antibióticos, pero podría reducir el impacto de doxyPEP en la prevención de la gonorrea. También existe preocupación acerca de la posibilidad de que los genes de resistencia seleccionados en Neisseria gonorrhoeae (bacteria causante de la gonorrea) se transfieran a otras bacterias comunes que causan infecciones importantes en humanos (a través de un fenómeno bacteriano bien descrito conocido como transferencia genética horizontal).
Los autores terminan su artículo manifestando que, independientemente de si las autoridades recomiendan o no doxyPEP, podría no haber ya marcha atrás al respecto. La demanda y aceptación de esta intervención en algunos grupos poblacionales son altas. La facilidad de compra de doxiciclina hace que la regulación y vigilancia de doxyPEP sea casi imposible. El despliegue de vacunas efectivas que protejan frente a las ITS bacterianas sería la mejor solución posible, pero la mayoría de las candidatas a vacuna se encuentran solo en las primeras etapas de desarrollo clínico y, desafortunadamente, 4CMenB no cumplió con el umbral de eficacia preestablecido en el ensayo DOXYVAC.
Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: The Lancet Infectious Diseases. doxyPEP: a controversial new tool against STIs. Lancet Infect Dis. 2024;24(10):1059. doi:10.1016/S1473-3099(24)00606-6.
La entrada Controversia en la implementación de la profilaxis frente a ITS bacterianas con doxiciclina se publicó primero en gTt-VIH.