Los avances en la prevención del VIH mediante la profilaxis preexposición (PrEP, en sus siglas en inglés) han proporcionado mejoras importantes en términos de salud pública, especialmente con la introducción de opciones inyectables. Sin embargo, persisten dudas en torno a la eficacia de la PrEP oral en mujeres cisgénero que mantienen relaciones sexuales vaginales. Esta incertidumbre ha tenido un impacto significativo en las recomendaciones sobre el uso de la PrEP, impidiendo la adopción de regímenes de dosificación intermitente (PrEP a demanda) para mujeres, como sí ocurre con los hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH).
Mujeres y PrEP
A diferencia de lo observado en personas que practican sexo anal, los estudios han revelado una eficacia más baja en mujeres, lo que ha generado interrogantes sobre si esta diferencia se debe exclusivamente a una menor adherencia al tratamiento por condicionantes sociodemográficos o si, por el contrario, influyen también aspectos farmacocinéticos; es decir, todo aquello relativo a la manera en que los fármacos se absorben, distribuyen, actúan en los tejidos del cuerpo y se eliminan.
Sin embargo, nuevas evidencias podrían estar cambiando este panorama. Un estudio publicado el año pasado concluyó que la PrEP oral es igual de efectiva para las mujeres cis que para los hombres y que la menor eficacia observada en las mujeres cis respecto a hombres y mujeres trans se debería casi por completo a diferencias en la adherencia prolongada entre dichos grupos de población (véase La Noticia del Día 16/01/2024). Durante la 32 Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades Oportunistas (CROI), celebrada recientemente en San Francisco (EE UU), un estudio concluyó que las mujeres cis con una buena adherencia a la PrEP con tenofovir alafenamida/emtricitabina (TAF/FTC, Descovy®) oral diaria en raras ocasiones adquieren el VIH (véase La Noticia del Día 28/03/2025).
En dicha conferencia también se presentó el presente estudio, un modelo de simulación computacional que sugiere que la PrEP oral tomada de forma intermitente podría ofrecer una protección significativa también para mujeres cis realizando algunos ajustes.
El estudio se basó en modelos que combinan farmacocinética (cómo los niveles de tenofovir disoproxilo fumarato y emtricitabina —TDF/FTC— se comportan en los tejidos genitales femeninos) y farmacodinámica (qué concentraciones son necesarias para impedir que el VIH infecte las células en experimentos de laboratorio). Esta aproximación permitió predecir distintos niveles de eficacia según la pauta de dosificación.
PrEP a demanda
Actualmente, el régimen a demanda aprobado para sexo anal se conoce como ‘2-1-1’: dos comprimidos de TDF/FTC entre 2 y 24 horas antes del encuentro sexual; una dosis 24 horas después de la dosis inicial y otro comprimido final 24 horas después de la última dosis. En el ensayo IPERGAY, esta pauta obtuvo la misma eficacia que la PrEP de un comprimido diario utilizada en del estudio PROUD.
Sin embargo, debido a que los niveles de las moléculas activas de PrEP en el tracto genital femenino son más bajos y descienden más rápidamente que en el recto, los anvestigadores propusieron una pauta ajustada denominada ‘2-1-1-1’, que añade una dosis adicional tomada a las 24 horas de la última.
Modelo matemático
Según el modelo, esta pauta elevaría la protección a un 94% durante seis días tras la exposición, y mantendría una protección del 80% durante al menos siete días. Por contraste, la pauta estándar 2-1-1 solo mantendría esa protección del 80% durante cinco días. Curiosamente, incluso un régimen más intensivo como el ‘2-2-2-2’, que implica el doble de comprimidos, solo extendería un día más la protección máxima, sin justificar la mayor carga de medicación.
Este modelo representa un avance relevante, ya que integra evidencias y las aplica a la práctica clínica potencial. Por ejemplo, la diferencia en la eficacia entre hombres y mujeres en el uso de PrEP oral ha sido señalada en estudios como el HPTN 083 y el HPTN 084. En el primero, en hombres GBHSH y mujeres trans, tomar entre 2 y 3 dosis semanales no representó una pérdida significativa de protección frente a quienes tomaban 7. Pero en mujeres cis, según HPTN 084, tomar menos de 6 dosis semanales redujo de forma considerable la protección en comparación con la pauta diaria.
Niveles de fármaco en el tracto genital
Uno de los aspectos clave considerados por el modelo es la posible competencia intracelular con nucleótidos naturales del cuerpo, los cuales pueden reducir la eficacia de los principios activos de la PrEP. Esta hipótesis ya había sido planteada en trabajos previos y fue incorporada en el nuevo análisis como un factor relevante para predecir la eficacia real de distintas pautas de dosificación.
Además, los investigadores destacaron que los niveles de tenofovir y su metabolito activo (tenofovir difosfato) en el tracto genital femenino son entre 10 y 50 veces más bajos que en el recto, lo que refuerza la necesidad de adaptar las pautas de dosificación según la vía de exposición. En el caso de emtricitabina, su metabolito alcanza concentraciones diez veces más altas en el tejido genital femenino que en el rectal, lo que introduce otro elemento de complejidad en la evaluación de su eficacia global.
El modelo coincide con otros estudios recientes que indican que tomar entre 4 y 6 pastillas semanales puede ofrecer hasta un 87% de protección en mujeres, pero que tomar siete garantiza una eficacia del 100%. A partir de esta base, los investigadores consideran que la pauta ‘2-1-1-1’ se acerca mucho a la protección completa, lo que la convierte en una opción prometedora para mujeres que prefieren una estrategia a demanda.
Conclusiones
Aunque estos resultados aún deben ser validados mediante ensayos clínicos, representan un paso importante hacia una mayor flexibilidad en el uso de la PrEP por parte de las mujeres cis. La posibilidad de contar con un régimen intermitente eficaz no solo ampliaría las opciones disponibles, sino que también podría mejorar la adherencia y el acceso, contribuyendo de manera significativa a la prevención del VIH en una población históricamente infrarrepresentada en las investigaciones clínicas sobre PrEP.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt).
Referencia: Dumond JB et al (presenter Cottrell ML). Optimizing on-demand tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine dosing in women for HIV prevention. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, abstract 157, 2025.
La entrada CROI 2025: Nuevo modelo de PrEP a demanda para optimizar su eficacia en mujeres cis se publicó primero en gTt-VIH.